Aggiornato il 11 Aprile 2026
Scarica il fac‑simile della segnalazione anomalie da parte del preposto in formato Word o PDF: un modello pronto all’uso per documentare in modo chiaro e conforme le anomalie rilevate sul posto di lavoro. Questo documento serve a registrare dati dell’operatore, descrizione dell’anomalia, persone coinvolte, valutazione del rischio e le azioni correttive o preventive proposte, facilitando la gestione della sicurezza e la conformità agli obblighi aziendali e normativi.
Indice
Fac simile segnalazione anomalie da parte del preposto Word
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Fac simile segnalazione anomalie da parte del preposto PDF
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Esempio segnalazione anomalie da parte del preposto
SEGNALAZIONE ANOMALIE DA PARTE DEL PREPOSTO
1. Dati del segnalante (Preposto)
– Cognome e Nome: ____________________________________________________________
– Qualifica/Ruolo: ____________________________________________________________
– Reparto/Unità: ____________________________________________________________
– Datore di lavoro/Azienda: ___________________________________________________
– Numero di telefono / e-mail: ________________________________________________
2. Data, ora e luogo dell’evento/riscontro
– Data della segnalazione: ____________________________________________________
– Data e ora in cui è stata rilevata l’anomalia: ___________________________________
– Luogo/area interessata (reparto, impianto, cantiere, ecc.): ________________________
– Localizzazione precisa (macchina, linea, piano, ecc.): ___________________________
3. Descrizione dell’anomalia
– Tipo di anomalia (es. procedurale, impiantistica, comportamentale, ambientale, altro): _______________________________________________________________________
– Descrizione dettagliata dei fatti e dell’anomalia rilevata: ___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
– Durata/evoluzione dell’anomalia (episodica, continuativa, ripetuta): _______________
_____________________________________________________________________________
4. Circostanze dell’accertamento
– Modalità di accertamento (osservazione diretta, segnalazione da terzi, controllo periodico, incidente, ecc.): _______________________________________________________
– Eventuali cause presunte: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Persone coinvolte o a rischio
– Lavoratori direttamente interessati (nome, ruolo): _______________________________
_____________________________________________________________________________
– Altri soggetti coinvolti (fornitori, visitatori, appaltatori): _________________________
_____________________________________________________________________________
6. Danni occorsi o potenziali
– Danni a persone (descrivere lesioni, infortuni, esposizioni): _______________________
_____________________________________________________________________________
– Danni a beni/impianti/materiali: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
– Impatto sull’ambiente o su processi aziendali: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Valutazione del rischio
– Gravità prevista (indicare): _______________ (Alto / Medio / Basso)
– Probabilità di accadimento (indicare): _______________ (Alta / Media / Bassa)
– Livello di priorità intervento: __________________________________________________
8. Misure immediate adottate dal preposto
– Azioni adottate sul momento (segnalazione, arresto macchina, isolamento area, primo soccorso, ecc.): _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
– Data e ora di attuazione delle misure: _________________________________________
– Soggetti informati immediatamente (es. RSPP, Datore di lavoro, Medico competente): _______________________________________________________________________
9. Proposte di intervento e azioni correttive/preventive suggerite
– Interventi correttivi suggeriti: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
– Interventi preventivi suggeriti: ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
– Urgenza intervento (indicare termine proposto): _________________________________
– Risorse necessarie (personale, materiali, fornitori esterni): ________________________
_____________________________________________________________________________
10. Documentazione allegata
– Elenco degli allegati (fotografie, rapporti tecnici, registri, dichiarazioni testimoni, verbali di controllo, ecc.): _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Testimoni
– Nome, ruolo e contatto dei testimoni presenti: __________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Segnalazioni correlate
– Segnalato a RSPP: _______________ Data: _______________ Nome: ___________________
– Segnalato al Datore di lavoro/Responsabile: _______________ Data: _______________
– Segnalato al Medico competente: _______________ Data: _______________
– Segnalato ad Autorità competenti (specificare): __________________________________
Data: _______________ Autorità: _______________________________________________
13. Note aggiuntive
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_____________________________________________________________________________
14. Dichiarazione e firma del preposto
Dichiaro che le informazioni riportate nella presente segnalazione corrispondono a verità e rispecchiano quanto da me rilevato.
– Data: _______________
– Firma del Preposto: _________________________________________________________
15. Ricezione e presa in carico (da compilare dal Responsabile/Datore di lavoro)
– Data di ricezione della segnalazione: _________________________________________
– Ricevuto da (nome e qualifica): _______________________________________________
– Valutazione preliminare del responsabile: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
– Azioni disposte e responsabile assegnato: ______________________________________
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– Termine previsto per chiusura: _______________________________________________
– Firma del Responsabile/Ricevente: ____________________________________________