Fac simile scheda manutenzione cartellonistica industriale​ PDF e Word

1. IDENTIFICAZIONE SITO

Ragione sociale / Ente: _____________

Indirizzo sito: _____________

Responsabile del sito (nome e qualifica): _____________

Telefono / email: _____________

Codice identificazione sito / ID interno: _____________

2. IDENTIFICAZIONE CARTELLONE / CARTELLO

Codice cartellonistica / Matricola: _____________

Tipologia: _____________

Ubicazione (area, reparto, coordinate): _____________

Piano / Altezza da terra: _____________

Dimensioni (LxHxP): _____________

Numero inventario: _____________

Data installazione: _____________

3. CARATTERISTICHE TECNICHE

Materiale e composizione: _____________

Illuminazione (si/no; tipo): _____________

Fissaggio e struttura portante: _____________

Resistenza a vento / carichi: _____________

Marca / Modello / Fornitore: _____________

Documentazione tecnica allegata (tipologia / riferimento): _____________

4. RIFERIMENTI NORMATIVI E OBBLIGHI LEGALI

Normativa applicabile e riferimenti (leggi, decreti, norme tecniche): _____________

Obblighi specifici relativi alla cartellonistica: _____________

5. PROGRAMMA MANUTENZIONE

Frequenza controlli programmati: _____________

Tipologia attività programmata (ispezione, pulizia, verifica fissaggi, verifica visibilità, riparazione, sostituzione): _____________

Responsabile manutenzione interno (nome / qualifica): _____________

Impresa esecutrice incaricata (ragione sociale, partita IVA / codice fiscale): _____________

Contratto / ordine di lavoro n.: _____________

Data inizio contratto / validità: _____________

6. REGISTRO INTERVENTI E VERIFICHE (COMPILARE PER OGNI INTERVENTO)

Data intervento: _____________

Tipo intervento: _____________

Operatore/i esecutori (nome / qualifica): _____________

Descrizione dettagliata attività svolte: _____________

Materiali e ricambi utilizzati (marca / lotto / quantità): _____________

Rilevamenti fotografici allegati (si/no, riferimenti file): _____________

Esito verifica (Conforme / Non conforme): _____________

Non conformità riscontrate (descrizione): _____________

Azioni correttive adottate: _____________

Termine previsto per completamento eventuali lavori residui: _____________

Costo intervento: _____________

Firma operatore responsabile: _____________

7. VERIFICA CONFORMITÀ E VALUTAZIONE GIURIDICA

Verificata conformità rispetto alle normative indicate (SI/NO): _____________

Eventuali prescrizioni normative non rispettate (descrizione): _____________

Provvedimenti adottati / richiesti: _____________

Responsabile per attuazione provvedimenti (nome / qualifica): _____________

Termine per adeguamento: _____________

8. VALUTAZIONE RISCHIO RESIDUO

Valutazione rischio residuo post-intervento (Basso/Medio/Alto): _____________

Misure di mitigazione adottate: _____________

Limitazioni d’uso o segnalazioni temporanee necessarie: _____________

9. DICHIARAZIONI E RESPONSABILITÀ

Dichiarazione del responsabile manutenzione:

Il sottoscritto _____________ in qualità di _____________ dichiara che le attività di manutenzione riportate nella presente scheda sono state eseguite conformemente agli obblighi normativi e contrattuali vigenti e che le informazioni fornite corrispondono a verità.

Data: _____________

Firma: _____________

Dichiarazione dell’impresa esecutrice:

La ditta _____________ dichiara di aver eseguito gli interventi descritti nel rispetto delle norme di sicurezza e delle specifiche tecniche applicabili.

Responsabile tecnico (nome / qualifica): _____________

Data: _____________

Firma: _____________

Timbro azienda: _____________

10. VERIFICA FINALE RESPONSABILE SITO

Verifica eseguita da (nome / qualifica): _____________

Data verifica: _____________

Esito verifica finale (Conforme / Non conforme): _____________

Osservazioni: _____________

Firma responsabile sito: _____________

11. PROSSIMA MANUTENZIONE

Data prevista: _____________

Attività programmate: _____________

Responsabile programmazione: _____________

12. ARCHIVIAZIONE E ALLEGATI

Luogo e modalità di conservazione documentazione (cartacea/elettronica, percorso/posizione file): _____________

Elenco allegati (rapporti, foto, certificati materiali, prove, permessi): _____________

13. NOTE LEGALI AGGIUNTIVE

Eventuali limiti di responsabilità, prescrizioni contrattuali o amministrative rilevanti: _____________

FIRME DI APPROVAZIONE FINALE

Firma del responsabile della sicurezza (RSPP / equivalente): _____________

Data: _____________

Firma del legale rappresentante / direttore di stabilimento: _____________

Data: _____________