Aggiornato il 13 Gennaio 2026
Scarica il fac-simile della scheda manutenzione caldaia in formato Word e PDF: un modello pratico e completo per registrare interventi, verifiche, misure dei fumi e ricambi utilizzati. Questo documento serve a documentare le operazioni di manutenzione, rispettare gli obblighi normativi e garantire la sicurezza e l’efficienza dell’impianto termico.
Indice
Fac simile scheda manutenzione caldaia Word
Scarica il fac-simile scheda manutenzione caldaia in formato Word da compilare:
Fac simile scheda manutenzione caldaia PDF
Scarica il fac-simile scheda manutenzione caldaia in formato PDF da utilizzare come esempio:
Esempio scheda manutenzione caldaia
1. IDENTIFICAZIONE IMPIANTO
Intestatario/Proprietario: _____________
Indirizzo (via/piazza): _____________
Civico: _____________ Comune: _____________ CAP: _____________
Telefono: _____________ Email: _____________
Amministratore/Referente (se diverso): _____________
2. IMPRESA/TECNICO MANUTENTORE
Ragione sociale: _____________
Indirizzo sede: _____________
Partita IVA / Cod. Fiscale: _____________
Responsabile tecnico: _____________
Iscrizione albo/registro (se applicabile): _____________
Telefono: _____________ Email: _____________
Timbro azienda: _____________
3. DATI APPARECCHIO/IMPIANTO
Marca caldaia: _____________
Modello: _____________
Matricola/Numero di serie: _____________
Tipologia (gas/olio/biomassa/elettrica/altro): _____________
Potenza nominale (kW): _____________
Combustibile: _____________
Anno di installazione: _____________
Ubicazione apparecchio (locale/civico): _____________
Identificativo impianto/Numero impianto termico: _____________
4. TIPOLOGIA INTERVENTO
Tipo di intervento: Manutenzione ordinaria _____________ Manutenzione straordinaria _____________ Revisione _____________ Altro: _____________
Data intervento: _____________
Ora inizio: _____________ Ora fine: _____________
5. CONTROLLI E VERIFICHE EFFETTUATE
Controllo visivo esterno: Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Controllo camera di combustione: Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Controllo e pulizia scambiatore: Eseguita _____________ Non eseguita _____________ Note: _____________
Controllo bruciatore (regolazioni/accensione): Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Controllo e sostituzione filtri: Eseguita _____________ Non eseguita _____________ Tipo ricambio: _____________
Controllo valvole di sicurezza e dispositivi di protezione: Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Verifica tenuta impianto idraulico (pressione): Conforme _____________ Non conforme _____________ Pressione rilevata: _____________ bar Note: _____________
Prova tenuta gas (se applicabile): Conforme _____________ Non conforme _____________ Pressione prova: _____________ mbar Note: _____________
Controllo scarico fumi/canna fumaria: Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Misure fumi e rendimento:
– Temperatura fumi: _____________ °C
– CO (ppm o mg/Nm3): _____________
– O2 (%): _____________
– Rendimento di combustione (%): _____________
– Altro parametro: _____________
Verifica efficienza energetica / rapporto di prova allegato: Sì _____________ No _____________ Note: _____________
Verifica dispositivi di sicurezza (termostati, pressostati, interblocchi): Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
Controllo evacuazioni, tiraggio e dispersioni: Conforme _____________ Non conforme _____________ Note: _____________
6. ANOMALIE E DIFETTI RISCONTRATI
Descrizione anomalie/difetti: _____________
Luogo/parte interessata: _____________
Gravità (bassa/media/alta): _____________
Rischi associati: _____________
Interventi correttivi urgenti richiesti: _____________
7. LAVORI ESEGUITI E RICAMBI UTILIZZATI
Lavori effettuati durante l’intervento: _____________
Ricambi utilizzati (descrizione, codice, quantità): _____________
Num. lotto / identificativo ricambi: _____________
Materiali smaltiti (se presenti): _____________
Costo ricambi (se da riportare): _____________
8. ESITO INTERVENTO E DICHIARAZIONI
Esito intervento: Conforme in toto _____________ Conforme parzialmente _____________ Non conforme _____________
Il tecnico dichiara che le operazioni eseguite sono state effettuate secondo le norme vigenti e le istruzioni del costruttore. Normativa/ riferimenti: _____________
Eventuali limitazioni/riserve sul controllo: _____________
Documenti allegati (rapporto fumi, foto, schede tecniche): _____________
9. PROGRAMMAZIONE FUTURI INTERVENTI
Prossimo controllo consigliato entro (data/mesi): _____________
Periodicità manutenzione suggerita: _____________
10. INFORMAZIONI AL CLIENTE
Il cliente è stato informato delle anomalie riscontrate e delle operazioni da eseguire: Sì _____________ No _____________
Informazioni operative fornite al cliente (uso, sicurezza, obblighi): _____________
11. FIRME E RILASCIO
Firma tecnico esecutore: _______________________________ Data: _____________
Nome e qualifica tecnico: _____________
Timbro azienda: _____________
Firma cliente (presa visione): _______________________________ Data: _____________
Nome cliente: _____________
12. NOTE FINALI
Osservazioni aggiuntive: _____________