Fac simile relazione tecnica SUAP​ PDF e Word

RELazione tecnica ai fini SUAP

1. INTESTAZIONE

Denominazione impresa richiedente: _____________

Codice fiscale / Partita IVA: _____________

Sede legale: _____________

PEC: _____________

Telefono: _____________

Rappresentante legale: _____________

2. PROCEDIMENTO

Tipo di istanza SUAP: _____________

Numero pratica (se assegnato): _____________

Data presentazione: _____________

Ufficio SUAP competente: _____________

3. OGGETTO DELLA RELAZIONE

Titolo dell’intervento/attività oggetto della domanda: _____________

Breve descrizione sintetica dell’intervento/attività: _____________

4. DATI DELL’IMMOBILE / SITI D’INTERVENTO

Indirizzo: _____________

Particella catastale (foglio/particella/subalterno): _____________

Proprietario dell’immobile: _____________

Uso attuale: _____________

Uso previsto: _____________

Vincoli urbanistici/ambientali presenti: _____________

5. SOGGETTI INCARICATI

Progettista/Responsabile tecnico: Nome e cognome _____________ – Iscrizione albo/ordine _____________ – Numero iscrizione _____________ – PEC _____________ – Recapito _____________

Coordinatore della sicurezza (se previsto): _____________ – Iscrizione _____________ – Recapito _____________

Direttore dei lavori: Nome e cognome _____________ – Iscrizione _____________ – Recapito _____________

Impresa esecutrice: Denominazione _____________ – REA/Codice fiscale/P.IVA _____________ – Responsabile tecnico _____________

6. QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO

Normativa urbanistica vigente: _____________

Normativa edilizia e tecnica applicabile: _____________

Normativa ambientale e igienico-sanitaria vigente: _____________

Normativa sicurezza e prevenzione incendi applicabile: _____________

Altre normative e regolamenti comunali/territoriali rilevanti: _____________

7. DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL’INTERVENTO

Interventi edilizi previsti (descrizione opere, opere a carico, opere di adeguamento, demolizione/ricostruzione, ecc.): _____________

Superfici interessate (mq): totale _____________ – per uso _____________

Volume edificato (mc) prima e dopo: prima _____________ – dopo _____________

Fasi esecutive previste e tempistiche: _____________

Macchine e attrezzature principali previste in cantiere: _____________

8. COMPATIBILITÀ URBANISTICA ED EDILIZIA

Conformità al PRG/strumento urbanistico comunale: _____________

Conformità alle destinazioni d’uso vigenti: _____________

Eventuali deroghe o varianti richieste: _____________

Elenco permessi/atti preventivi necessari e stato di acquisizione: _____________

9. REQUISITI IGIENICO-SANITARI E AMBIENTALI

Valutazione impatto su servizi igienico-sanitari (acque, scarichi): _____________

Gestione rifiuti (tipologia, quantità, trattamento, smaltimento): _____________

Emissioni in atmosfera e rumore (valori previsti, misure di mitigazione): _____________

Gestione acque meteoriche e falda: _____________

Eventuali indagini ambientali/preliminari (suolo, amianto, ecc.): _____________

10. SICUREZZA, ACCESSIBILITÀ E REQUISITI PRATICI

Valutazione sicurezza cantieri e misure di prevenzione: _____________

Accessibilità per persone a ridotta mobilità: _____________

Requisiti di sicurezza antincendio e misure previste: _____________

Viabilità d’accesso, carico/scarico e parcheggi: _____________

11. IMPIANTI E TECNOLOGIE

Descrizione impianti previsti (elettrico, idrico, termico, trattamento aria, scarichi): _____________

Conformità alle norme di settore e dichiarazioni di conformità richieste: _____________

Efficienza energetica e soluzioni per risparmio energetico: _____________

12. VINCOLI, PRESCRIZIONI E AUTORIZZAZIONI PREVISTE

Elenco vincoli noti (paesaggistico, storico-artistico, aree protette, ecc.): _____________

Autorizzazioni preliminari da ottenere (Soprintendenza, ARPA, ASL, Vigili del Fuoco, ecc.): _____________

Prescrizioni comunali o di altri enti da rispettare: _____________

13. DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA

Elenco elaborati tecnici allegati alla presente relazione:

– Planimetria generale: _____________

– Elaborati grafici di progetto (piante, prospetti, sezioni): _____________

– Relazione geologica / indagini geotecniche: _____________

– Relazione impianti: _____________

– Relazione di sicurezza e POS: _____________

– Computo metrico estimativo: _____________

– Documento di valutazione impatto ambientale (se richiesto): _____________

– Valutazione acustica (se richiesta): _____________

– Certificazioni / nulla osta / autorizzazioni pregresse: _____________

– Altro: _____________

14. DICHIARAZIONI DEL TECNICO RESPONSABILE

Il sottoscritto tecnico, in qualità di progettista e responsabile della presente relazione, dichiara che quanto esposto corrisponde a verità e che l’intervento è stato progettato nel rispetto delle normative vigenti, salvo quanto espressamente indicato tra le necessarie autorizzazioni e prescrizioni da acquisire.

Dichiarazione di conformità urbanistica-edilizia: _____________

Dichiarazione di conformità normativa impiantistica: _____________

Dichiarazione di assenza/presenza di materiali pericolosi (amianto, ecc.): _____________

15. SITUAZIONE CONTRIBUTIVA E ONERI

Eventuali oneri concessori/diritti di segreteria previsti: _____________

Modalità di assolvimento degli oneri (versamento, convenzione, ecc.): _____________

16. VALUTAZIONE FINALE E PROPOSTE PRESCRIZIONALI

Sintesi della conformità dell’intervento alle normative e prescrizioni raccomandate: _____________

Eventuali prescrizioni/condizioni propedeutiche al rilascio del titolo abilitativo: _____________

Proposte di misure mitigative o integrative: _____________

17. DATAZIONE ED FIRME

Luogo e data: _____________

Firma del progettista / tecnico responsabile: _____________

Nome e timbro: _____________

Firma del legale rappresentante dell’impresa richiedente: _____________

Nome: _____________

18. ALLEGATI E DOCUMENTI A CORREDO (check-list finale)

Elenco e numero copie dei documenti consegnati: _____________

Dichiarazione di veridicità e presa visione: Il sottoscritto richiedente prende atto che le informazioni riportate nella presente relazione saranno utilizzate per l’istruttoria SUAP e dichiara la veridicità delle stesse.

Data: _____________

Firma richiedente: _____________