Fac simile relazione tecnica scarico acque reflue domestiche​ PDF e Word

RELAZIONE TECNICA PER SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE

1. INTESTAZIONE
Denominazione dell’intervento: _____________
Numero pratica / protocollo: _____________
Comune: _____________
Indirizzo completo dell’immobile: _____________
Foglio/Particella/Catasto: _____________

2. SOGGETTI
Richiedente / Proprietario:
– Nome / Ragione sociale: _____________
– Codice fiscale / P.IVA: _____________
– Indirizzo: _____________
– Telefono / e-mail: _____________

Richiedente / Delegato (se diverso):
– Nome: _____________
– Codice fiscale: _____________
– Indirizzo: _____________
– Telefono / e-mail: _____________

Tecnico incaricato:
– Nome e cognome: _____________
– Iscrizione all’Albo: _____________ n. _____________
– Indirizzo professionale: _____________
– Telefono / e-mail: _____________

3. FINALITÀ DELLA RELAZIONE
Oggetto della relazione: descrizione sintetica dell’intervento e finalità dello scarico (es.: allacciamento a rete fognaria comunale, scarico in corpo idrico superficiale, scarico in sistema di smaltimento privato, realizzazione/adeguamento impianto fognario e/o fosse settiche): _____________

4. DESCRIZIONE DELL’IMMOBILE E DELL’UTENZA
Tipologia d’uso dell’immobile: (es.: civile abitazione, edificio condominiale, struttura ricettiva, ecc.) _____________
Numero unità abitative: _____________
Numero persone equivalenti previste (PE): _____________
Numero bagni/WC: _____________
Eventuali attività particolari con scarichi non domestic i (descrivere tipologia e quantità): _____________

5. DATI DELLO SCARICO
Modalità prevista di scarico:
– Collegamento alla pubblica fognatura: _____________ (sì/no)
– Scarico in corpo idrico superficiale: _____________ (sì/no)
– Scarico in sistema di smaltimento privato (es. disperdente, trincee, pozzi): _____________ (sì/no)
– Altro: _____________

Punto / recapito dello scarico (descrivere e localizzare): _____________
Coordinate geografiche del punto di scarico (se disponibili): Lat. _____________ Long. _____________
Quota altimetrica: _____________

6. DATI IDROLOGICI E PORTATE
Portata media giornaliera prevista (Qm): _____________ m3/giorno
Portata massima oraria prevista (Qmax): _____________ m3/ora
Portata di punta (se diversa): _____________ m3/ora
Fattore di sicurezza adottato nei calcoli: _____________

Metodo di calcolo delle portate (indicare parametri e formule utilizzate): _____________

7. CARATTERISTICHE QUALITATIVE PREVISTE
Caratteristiche medie previste delle acque reflue domestiche (valori stimati):
– BOD5: _____________ mg/L
– COD: _____________ mg/L
– Sospesi (SS): _____________ mg/L
– Azoto totale (Ntot): _____________ mg/L
– Fosforo totale (Ptot): _____________ mg/L
– Coliformi fecali (indicare unità): _____________

Riferimenti dei valori stimati (letteratura, norme tecniche, analisi preesistenti): _____________

8. DESCRIZIONE DELL’IMPIANTO DI TRATTAMENTO (SE APPLICABILE)
Tipologia impianto: (es.: fosse settiche, Imhoff, impianto biologico a fanghi attivi, fitodepurazione, sistemi a dispersione, ecc.) _____________
Capacità impianto (m3): _____________
Dimensionamento (calcoli di progettazione): _____________
Materiali costruttivi principali: _____________
Dotazioni accessorie (sistemi di areazione, pompe, pozzetti di campionamento, etc.): _____________
Tempo di ritenzione idraulica (TRH): _____________
Tempo di ritenzione solida (se rilevante): _____________
Efficienza prevista di abbattimento (BOD5, COD, SS, N, P): _____________

9. CONFORMITÀ NORMATIVA
Normativa e regolamenti di riferimento valutati (indicare legislazione nazionale, regionale e regolamenti comunali applicabili, es.: D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., norme tecniche regionali, regolamento fognario comunale): _____________
Valutazione di conformità rispetto ai limiti normativi per lo scarico (descrivere eventuali scostamenti e misure correttive): _____________

10. VALUTAZIONE DI IMPATTO AMBIENTALE E IDROGEOLOGICO
Valutazione sintetica dell’impatto dello scarico su corpo recettore (qualità, portata del recettore, presenza di vincoli ambientali, aree protette, falda, pozzi, aree a rischio): _____________
Presenza di vincoli paesaggistici, ambientali, idrogeologici o normative locali vincolanti: _____________
Misure adottate per minimizzare impatti e rischi (barriere, trattamenti preliminari, distanza da pozzi, protezioni): _____________

11. MANUTENZIONE, MONITORAGGIO E CONTROLLO
Piano di manutenzione ordinaria e straordinaria dell’impianto (interventi, frequenze, responsabili): _____________
Programma di monitoraggio analitico (parametri, frequenza dei prelievi, laboratorio accreditato): _____________
Predisposizione di pozzetto di campionamento (sì/no) e sua ubicazione: _____________
Procedure di gestione dei fanghi e dei rifiuti derivanti dal trattamento: _____________

12. DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA
Elenco degli elaborati allegati alla presente relazione:
– Planimetria generale con indicazione punto di scarico: _____________
– Sezioni e dettagli costruttivi dell’impianto: _____________
– Calcoli idraulici e dimensionamenti: _____________
– Relazione geologica/idrogeologica (se presente): _____________
– Analisi chimico-fisiche delle acque prelevate (se disponibili): _____________
– Dichiarazioni / autorizzazioni precedenti: _____________
– Altro: _____________

13. DICHIARAZIONE DEL TECNICO INCARICATO
Il sottoscritto _____________, iscritto all’Albo professionale di _____________ al n. _____________, con la presente attesta che:
– la presente relazione tecnico-descrittiva è stata redatta sulla base della documentazione progettuale e dei dati in suo possesso;
– le soluzioni progettuali proposte sono conformi alla normativa vigente indicata in premessa, salvo diverso valido provvedimento dell’Autorità competente;
– il progetto dell’impianto di scarico e le relative opere accessorie sono stati dimensionati secondo criteri tecnici corretti e adottano le misure necessarie a prevenire rischi ambientali e igienico-sanitari.

Luogo: _____________
Data: _____________

Firma del tecnico: ___________________________ (timbro e firma)

14. DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE
Dichiaro di essere a conoscenza delle responsabilità penali e amministrative in caso di dichiarazioni mendaci e di impegnarmi a rispettare le prescrizioni indicate dalle Autorità competenti in sede di rilascio di autorizzazioni/permessi.

Luogo: _____________
Data: _____________

Firma del richiedente: ___________________________

15. PARERE DELL’AUTORITÀ COMPETENTE (da compilare dall’ufficio)
– Autorizzazione rilasciata: _____________ (sì/no/parziale)
– Numero autorizzazione / provvedimento: _____________
– Data: _____________
– Prescrizioni/Osservazioni: _____________

Firma e timbro Autorità competente: ___________________________

16. ALLEGATI (elenco dettagliato dei documenti consegnati a corredo della presente relazione)
1) _____________
2) _____________
3) _____________
4) _____________
5) _____________

Note finali: eventuali osservazioni tecniche integrative: _____________