Fac simile relazione tecnica locali pubblico spettacolo inferiore 200 persone​ PDF e Word

RELAZIONE TECNICA
Locali di pubblico spettacolo con capienza inferiore a 200 persone

1. Dati generali

Denominazione locale: _______________
Indirizzo (via, n.): _______________
Comune: _______________   CAP: _______________   Provincia: _______________
Riferimenti catastali (foglio/particella/sub): _______________
Destinazione d’uso dell’immobile: _______________
Superficie utile destinata al pubblico (m²): _______________
Volume locale (m³): _______________
Altezza media (m): _______________
Numero sale/ambienti destinati al pubblico: _______________
Capacità massima prevista (numero persone, <200): _______________
Orari di apertura/chiusura: _______________

2. Titolari e soggetti responsabili

Proprietario (nome/ragione sociale): _______________
Indirizzo proprietario: _______________
Gestore/titolare attività: _______________
Indirizzo gestore: _______________
Responsabile tecnico (nome, qualifica): _______________
Referente per le emergenze (nome, telefono): _______________

3. Documentazione allegata

Planimetria quotata in scala: _______________
Planimetria vie di esodo e segnaletica: _______________
Certificato di agibilità (o documento equivalente): _______________
Dichiarazione di conformità impianto elettrico (ai sensi del DM 37/2008): _______________
Documentazione antincendio (NULLA OSTA/Visto VV.F. o dichiarazione): _______________
Relazione acustica (se prevista): _______________
Contratti di manutenzione estintori/impianti antincendio: _______________
Registro di manutenzione impianti: _______________
Altro (specificare): _______________

4. Descrizione del locale

Tipologia di attività svolta: _______________
Numero e tipologia di accessi al pubblico: _______________
Caratteristiche strutturali (struttura portante, materiali, compartimentazioni): _______________
Tipologia di finiture interne e classe di reazione al fuoco (se nota): _______________
Presenza di palcoscenico/platea/area spettacolo: _______________
Presenza di cucina/area bar/area fumo: _______________
Locali di servizio, depositi e loro ubicazione: _______________

5. Vie di esodo e uscite di sicurezza

Numero complessivo uscite per il pubblico: _______________
Per ciascuna uscita: ubicazione: _______________   larghezza utile (m): _______________   destinazione esterna: _______________
Lunghezza massima di percorrenza verso un’uscita di sicurezza (m): _______________
Presenza di uscite protette/scale protette: _______________ (specificare caratteristiche) _______________
Tipo di apertura delle porte (apertura verso esterno, antipanico, etc.): _______________
Segnaletica di sicurezza e illuminazione delle vie di esodo: _______________

6. Impianti di sicurezza e dotazioni antincendio

Impianto di rivelazione fumi/incendio: Sì/No _______________   Dettagli: _______________
Sistema di allarme incendio: Sì/No _______________   Dettagli: _______________
Illuminazione di emergenza: Sì/No _______________   Autonomia (min): _______________
Estintori portatili: numero _______________   tipo (CO2/Schiuma/Polvere) _______________   ubicazione: _______________   data ultima verifica: _______________
Idranti/idrante a naspo: Sì/No _______________   ubicazione: _______________
Impianto sprinkler: Sì/No _______________   Dettagli: _______________
Impianto elettrico (presenza quadro generale, sezionamento, protezioni differenziali): _______________
Impianti tecnici speciali (gas, cucina, ecc.): _______________
Quadri elettrici dedicati ad audio/luci di scena: _______________

7. Impianti elettrici e tecnologici

Potenza contrattuale disponibile (kW): _______________
Stato di conformità impianto elettrico (Dichiarazione di conformità): Sì/No _______________
Presenza di protezioni contro sovraccarichi e corto circuiti: _______________
Presenza di dispositivi di protezione differenziale (RCD): _______________
Caratteristiche impianto illuminazione e prese: _______________

8. Capienza e calcolo dell’affollamento

Norme e criteri adottati per il calcolo della capienza: _______________
Superficie calpestabile destinata al pubblico (m²): _______________
Fattore di affollamento adottato (m²/persona): _______________
Capienza teorica calcolata: _______________ persone
Posti seduti fissi: _______________
Posti in piedi previsti: _______________
Posti per persone con disabilità: _______________
Capacità massima autorizzata proposta: _______________ persone (≤ 200)

9. Valutazione dei rischi e misure di prevenzione

Valutazione complessiva rischio incendio: Bassa/Media/Alta _______________
Aree a maggior rischio (palcoscenico, depositi, cucina): _______________
Misure di prevenzione adottate (compartimentazione, limitazione materiali infiammabili, divieti): _______________
Procedure di emergenza e piano di evacuazione: presente Sì/No _______________   Sintesi: _______________
Formazione del personale su procedure antincendio e primo soccorso: date attestati e numero addetti: _______________

10. Manutenzione, verifiche periodiche e prove

Programma di manutenzione vigente per impianti antincendio ed estintori: _______________
Data ultima verifica periodica impianti antincendio: _______________
Data ultima verifica impianto elettrico: _______________
Prove di evacuazione effettuate (date, esito): _______________
Registro delle verifiche e manutenzioni disponibile: Sì/No _______________

11. Conformità normativa e adempimenti amministrativi

Normativa di riferimento presa in considerazione nella presente relazione: _______________
Autorizzazioni/SCIA presentate (data e protocollo): _______________
Eventuali prescrizioni di enti competenti e stato di adempimento: _______________

12. Osservazioni, prescrizioni e interventi necessari

Interventi da eseguire prima dell’esercizio (elenco puntuale con termini): _______________
Prescrizioni da rispettare per il mantenimento della capienza: _______________
Limitazioni temporanee o condizioni particolari (es. capienza ridotta, vigilanza obbligatoria): _______________

13. Conclusioni

Giudizio finale sulla conformità del locale alla normativa vigente per la capienza proposta: Conforme / Non conforme (barrare): _______________
Eventuali prescrizioni residue: _______________

14. Dichiarazione del tecnico incaricato

Il sottoscritto tecnico _______________ (nome e qualifica) iscritto all’albo professionale di _______________ al n. _______________, con studio in _______________, dichiara che la presente relazione è redatta sulla base delle verifiche effettuate in data _______________ e della documentazione acquisita. Luogo e data: _______________
Firma: _______________

15. Dichiarazione del titolare/gestore

Il sottoscritto titolare/legale rappresentante _______________ dichiara di aver preso visione della presente relazione e di impegnarsi ad ottemperare alle prescrizioni ivi indicate. Luogo e data: _______________
Firma: _______________

16. Visto dell’ente competente (per uso dell’ente)

Ente competente: _______________
Parere/Visto: _______________
Data: _______________
Timbro e firma: _______________

17. Elenco allegati (da compilare e numerare)

1) _______________
2) _______________
3) _______________
4) _______________
5) _______________