Fac simile relazione tecnica impianto di riscaldamento​ PDF e Word

RELAZIONE TECNICA IMPIANTO DI RISCALDAMENTO

1. GENERALITÀ DELL’INTERVENTO
– Committente / Proprietario: _____________
– Indirizzo immobile: _____________
– Località / Civico: _____________
– CAP: _____________
– Provincia: _____________
– Telefono: _____________
– E-mail: _____________
– Destinazione d’uso dell’edificio: _____________
– Tipologia immobile (es. civile, commerciale, industriale): _____________
– Data sopralluogo: _____________
– Tecnico redattore: _____________
– Qualifica / Titolo professionale: _____________
– Albo / Ordine di appartenenza: _____________
– Numero iscrizione all’Albo: _____________
– Partita IVA / Codice Fiscale tecnico: _____________

2. NORMATIVA E DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO
– Normativa tecnica applicata: _____________
– Legislazione e regolamenti locali/regionali applicati: _____________
– Documenti tecnici esaminati (progetto, dichiarazioni di conformità, libretto d’impianto, ecc.): _____________

3. OGGETTO DELLA RELAZIONE
– Tipologia dell’intervento (installazione / adeguamento / verifica / manutenzione / certificazione): _____________
– Ambito dell’intervento: _____________
– Data inizio lavori (se applicabile): _____________
– Data fine lavori (se applicabile): _____________

4. DESCRIZIONE DELL’IMPIANTO
– Tipo di impianto (centralizzato / autonomo / ibrido): _____________
– Combustibile o fonte energetica (metano / GPL / gasolio / biomassa / elettrico / altro): _____________
– Numero generatori: _____________
– Marca / Modello caldaia/generatore: _____________
– Potenza termica nominale complessiva: _____________ kW _____________
– Anno di installazione: _____________
– Sistema di distribuzione (radiatori / pannelli radianti / ventilconvettori / altro): _____________
– Numero e tipologia dei circuiti: _____________
– Volumetria riscaldata o superficie servita: _____________
– Presenza di accumulo (bollitore): Sì / No _____________ Capacità: _____________ L
– Sistema di regolazione/controllo (termostati programmabili, gestione remota, BMS): _____________
– Sistema di evacuazione fumi (camino / canna fumaria): _____________
– Ventilazione e areazione locali tecnici: _____________

5. COMPONENTI PRINCIPALI E CARATTERISTICHE TECNICHE
– Caldaia 1 — Marca: _____________ Modello: _____________ Potenza kW: _____________ Numero di matricola: _____________
– Bruciatore — Marca/Modello/Tipo: _____________
– Pompa(he) di circolazione — Marca/Portata/Prevalenza: _____________
– Vaso d’espansione — Tipo/Capacità: _____________
– Valvole di sicurezza — Tipo/pressione di taratura: _____________
– Dispositivi di sicurezza e limitazione (termostati, pressostati, valvole antigelo, ecc.): _____________
– Componenti ausiliari (scambiatori, separatori d’aria, filtri): _____________

6. PROVE, VERIFICHE E MISURAZIONI EFFETTUATE
– Prova di funzionamento generale: eseguita Sì / No _____________ Data: _____________
– Verifica tenuta idraulica: eseguita Sì / No _____________ Esito: _____________
– Misura emissioni in atmosfera (CO, CO2, O2, temperatura fumi): valori rilevati: _____________ Strumentazione utilizzata: _____________
– Verifica rendimento e consumo: risultati: _____________
– Controllo perdite acqua/gas: eseguito Sì / No _____________ Esito: _____________
– Verifica dispositivi di sicurezza: eseguita Sì / No _____________ Esito: _____________
– Verifica isolamento termico e tubazioni: eseguita Sì / No _____________ Esito: _____________
– Prova di tiro camino / evacuazione fumi: eseguita Sì / No _____________ Esito: _____________
– Rilievo fotografico allegato: Sì / No _____________

7. VALUTAZIONE DELLA CONFORMITÀ
– Conformità rispetto alla documentazione di progetto: Conforme / Non conforme _____________
– Conformità rispetto alla normativa tecnica vigente: Conforme / Non conforme _____________
– Conformità della dichiarazione di conformità dell’installatore (se presente): Presente / Assente _____________
– Eventuali prescrizioni comunicate dall’Amministrazione o Enti di controllo: _____________

8. NON CONFORMITÀ RILEVATE, PRESCRIZIONI E INTERVENTI CORRETTIVI
– Elenco non conformità rilevate:
1) _____________
2) _____________
3) _____________
– Prescrizioni e interventi necessari per la messa a norma:
1) _____________ – Termine esecuzione: _____________
2) _____________ – Termine esecuzione: _____________
3) _____________ – Termine esecuzione: _____________
– Interventi urgenti da eseguire immediatamente: _____________
– Interventi consigliati per miglioramento efficienza/sicurezza: _____________

9. MANUTENZIONE, ESERCIZIO E RACCOMANDAZIONI
– Piano di manutenzione consigliato: _____________
– Frequenze controlli periodici (annuali / semestrali / mensili): _____________
– Operazioni di manutenzione ordinarie consigliate: _____________
– Raccomandazioni per l’esercizio sicuro dell’impianto: _____________

10. VALUTAZIONE E CONSIDERAZIONI FINALI
– Sintesi stato generale dell’impianto: _____________
– Rischi residui e misure di riduzione del rischio: _____________
– Necessità di ulteriori indagini o verifiche: _____________

11. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
– Elenco allegati:
– Disegni as-built: _____________
– Schede tecniche componenti: _____________
– Dichiarazione di conformità impianto: _____________
– Libretti d’impianto e manutenzione: _____________
– Verbali prove emissioni/collaudi: _____________
– Foto del sopralluogo: _____________
– Altro: _____________

12. DICHIARAZIONE FINALE
Dichiaro che la presente relazione tecnica è stata redatta sulla base delle verifiche effettuate, della documentazione disponibile e dei rilevamenti eseguiti in data _____________ e che quanto riportato corrisponde a verità.

Luogo: _____________ Data: _____________

13. FIRMA, TIMBRO E DATI DEL TECNICO RESPONSABILE
– Nome e cognome: _____________
– Qualifica professionale: _____________
– Albo / Ordine: _____________
– Numero di iscrizione: _____________
– Firma: _____________
– Timbro: _____________