Fac simile relazione tecnica di inagibilità immobile​ PDF e Word

RELAZIONE TECNICA DI INAGIBILITÀ IMMOBILE

1. Intestazione
– Comune: _____________
– Ufficio: _____________
– Protocollo n.: _____________
– Data redazione: _____________

2. Dati identificativi dell’immobile
– Indirizzo: _____________
– Particella catastale (Foglio/Particella/Subalterno): _____________
– Categoria catastale: _____________
– Proprietario(i): _____________
– Indirizzo proprietario(i): _____________
– Occupante/Conduttore (se diverso): _____________
– Indirizzo occupante: _____________
– Destinazione d’uso: _____________
– Anno di costruzione presunto: _____________
– Numero piani fuori terra: _____________
– Superficie sviluppata: _____________

3. Tecnico redattore
– Nome e cognome: _____________
– Qualifica professionale: _____________
– Iscrizione ordine/collegio e n. iscrizione: _____________
– Indirizzo studio: _____________
– Telefono: _____________
– Email: _____________

4. Oggetto della relazione
– Finalità: Verifica e dichiarazione di inagibilità parziale/totale dell’immobile sito in _____________, alla data _____________, a seguito di _____________ (es. evento sismico, incendio, cedimento strutturale, infiltrazioni, ecc.).
– Richiesta presentata da: _____________ (persona/ente che ha richiesto l’accertamento)

5. Normativa e documentazione di riferimento
– Normativa tecnica e legislativa di riferimento (elencare): _____________
– Documenti esaminati (planimetrie, permessi, precedenti perizie, certificazioni): _____________

6. Modalità di sopralluogo
– Data e ora del sopralluogo: _____________
– Persone presenti: _____________
– Strumentazione utilizzata: _____________
– Note metodologiche: _____________

7. Descrizione dello stato di fatto
– Descrizione generale dell’edificio: strutture portanti, materiali prevalenti, tipologia fondazioni: _____________
– Stato delle strutture portanti (fondazioni, murature, pilastri, travi, solai): _____________
– Stato delle tamponature e partizioni interne: _____________
– Copertura e grondaie: _____________
– Impianti (elettrico, idrico, gas, riscaldamento, fognario): _____________
– Stabilità verticale e orizzontale: _____________
– Presenza di lavori recenti/modifiche non autorizzate: _____________
– Condizioni igienico-sanitarie: _____________
– Eventuali elementi pericolanti o di immediato rischio per l’incolumità: _____________

8. Rilievi fotografici e grafici
– Fotografie acquisite: n. _____________ (allegate come Allegato A)
– Disegni/planimetrie rilevate: _____________ (Allegato B)
– Ulteriori rilievi strumentali (es. prove, prelievi): _____________ (Allegato C)

9. Valutazione tecnico-specialistica
– Sintesi dei danni osservati: _____________
– Classificazione dei danni (strutturali / non strutturali / impiantistici / igienico-sanitari): _____________
– Valutazione della compromissione della sicurezza e agibilità: _____________
– Motivazione tecnica che giustifica la dichiarazione di inagibilità (descrivere fenomeni causali e meccanismi di danno): _____________
– Estensione dell’inagibilità (parte dell’immobile / piani / unità / totale): _____________

10. Indicazione del provvedimento tecnico proposto
– Tipo di provvedimento urgente necessario (es. sgombero parziale/totale, recinzione, puntellamento, rimozione elementi pericolanti): _____________
– Misure cautelative immediate da adottare (descrivere): _____________
– Operazioni di emergenza già eseguite (se presenti): _____________
– Divieto di utilizzo di aree/ambienti specifici: _____________

11. Interventi di ripristino e tempi previsti
– Interventi consigliati per il ripristino dell’agibilità (interventi provvisori e definitivi): _____________
– Priorità degli interventi: _____________
– Tempi stimati per interventi urgenti: _____________
– Tempi stimati per interventi definitivi e ripristino agibilità: _____________
– Stima sommaria dei costi per i lavori urgenti e per i lavori di ripristino (se richiesto): _____________

12. Esito e provvedimento proposto (per uso amministrativo)
– Dichiaro, in qualità di tecnico incaricato, che l’immobile sito in _____________ risulta: INAGIBILE PARZIALMENTE / INAGIBILE TOTALMENTE (barrare o indicare): _____________
– Motivazione sintetica dell’inagibilità: _____________
– Ambiti/aree posti sotto inagibilità: _____________
– Provvedimenti raccomandati all’Amministrazione competente (es. ordinanza di inagibilità, chiusura, sgombero, prescrizioni): _____________

13. Comunicazioni e notifiche
– Soggetti ai quali inviare la presente relazione: _____________
– Termine per l’esecuzione delle misure urgenti: _____________
– Modalità di verifica successiva (sopralluogo di controllo): data prevista _____________

14. Dichiarazioni
– Il sottoscritto tecnico dichiara sotto la propria responsabilità la veridicità e la rispondenza a quanto rilevato in data _____________ e si rende disponibile per eventuali chiarimenti tecnici e integrazioni. Firma: _____________

15. Allegati
– Elenco allegati (fotografie, planimetrie, rilievi strumentali, documenti catastali, relazioni precedenti, preventivi, ecc.): _____________

16. Firma e attestazioni
– Luogo: _____________
– Data: _____________
– Firma del tecnico: _____________
– Timbro professionale: _____________

17. Per uso dell’Amministrazione
– Provvedimento adottato (ordinanza / comunicazione): _____________
– Numero provvedimento: _____________
– Data provvedimento: _____________
– Note dell’ufficio: _____________

Fine della Relazione Tecnica di Inagibilità Immobile.