Fac simile relazione tecnica allaccio idrico​ PDF e Word

RELAZIONE TECNICA PER ALLACCIO IDRICO

1. INTESTAZIONE PRATICA

Numero pratica: _____________
Data presentazione: _____________
Ente gestore rete idrica: _____________

2. RICHIEDENTE / COMMITTENTE

Nome / Ragione sociale: _____________
Codice fiscale / Partita IVA: _____________
Indirizzo: _____________
Telefono: _____________
Email: _____________
Proprietario dell’immobile (se diverso dal richiedente): _____________

3. UBICAZIONE DELL’IMMOBILE

Indirizzo completo (via, civico): _____________
Comune: _____________
Provincia: _____________
CAP: _____________
Coordinate catastali – Foglio: _____________ – Particella: _____________ – Sub: _____________
Destinazione d’uso: _____________

4. OGGETTO DELLA RELAZIONE

Tipo di intervento (barrare o specificare): Nuovo allaccio / Sostituzione / Modifica / Ampliamento / Altro: _____________
Descrizione sintetica dell’intervento: _____________

5. RILIEVO STATO DI FATTO

Presenza rete idrica pubblica (sì/no): _____________
Distanza dal punto di allaccio alla rete pubblica: _____________ m
Punto di prelievo individuato su: planimetria n. _____________
Condizioni dell’esistente (tubazioni, pozzetti, valvole, contatori): _____________

6. CARATTERISTICHE TECNICHE DELL’ALLACCIO

Diametro tubazione allaccio: _____________ mm
Materiale tubazione: _____________ (es. PE, PVC, GHISA)
Classe di pressione (PN): _____________
Tipo raccordi e giunti: _____________
Valvole di intercettazione previste: _____________ (posizione e tipo)
Contatore – Marca/Modello: _____________ – Diametro: _____________ mm – Posizione: _____________
Dispositivo riduttore di pressione (se previsto): sì / no – Caratteristiche: _____________
Dispositivo di protezione antimpragma / idoneità antigitoso: _____________
Tracciato dell’allaccio (descrizione): _____________
Quota di posa (profondità): _____________ m
Tasselli e materiali di riempimento: _____________
Protezione contro gelo/isolamento (se necessario): _____________

7. CALCOLI IDRAULICI

Fabbisogno idrico stimato (abitazioni/utenze): portata media _____________ l/s – portata punta _____________ l/s
Coefficiente di simultaneità adottato: _____________
Perdite di carico stimate (metodo utilizzato): _____________
Prevalenza richiesta all’utenza: _____________ m
Pressione disponibile dalla rete pubblica: pressione statica _____________ bar – pressione residua stimata in sito _____________ bar
Verifica della portata e della pressione: risultato e commenti: _____________

8. MODALITÀ DI ESECUZIONE DEI LAVORI

Modalità di scavo e larghezza del fossato: _____________
Profondità e pendenze: _____________
Bancale di posa e materiali bedding: _____________
Raccordi a eseguire e sequenza operativa: _____________
Procedure di saldatura/giunzione e collaudo delle giunzioni: _____________
Rinterro e compattazione: materiale e stratigrafia: _____________
Segnaletica e protezione del cantiere: _____________
Misure di sicurezza e tutela ambientale: _____________

9. PROVE E COLLAUDI

Prova di tenuta – Tipo (idrostatica/altro): _____________
Pressione di prova richiesta: _____________ bar
Durata prova: _____________ minuti/ore
Limite perdite ammesse: _____________
Procedure di disinfezione/chlorazione: metodologia e dosaggi: _____________
Analisi batteriologiche previste (sì/no): _____________ – Laboratorio incaricato: _____________
Verifica finale e modalità di consegna: _____________

10. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Planimetria catastale: sì / no – n. allegato: _____________
Planimetria quotata con tracciato allaccio: sì / no – n. allegato: _____________
Sezione longitudinale dell’allaccio: sì / no – n. allegato: _____________
Relazione geologica/topografica (se necessaria): sì / no – n. allegato: _____________
Schede tecniche materiali e contatore: sì / no – n. allegato: _____________
Autorizzazioni comunali / permessi di scavo: sì / no – n. allegato: _____________
Fotografie stato di fatto: sì / no – n. allegato: _____________
Altra documentazione: _____________

11. NORMATIVA DI RIFERIMENTO

Norme tecniche adottate: _____________
Regolamento del gestore idrico: _____________
Legislazione regionale/comunale applicabile: _____________

12. VALUTAZIONI CONCLUSIVE E DICHIARAZIONE DEL TECNICO

Valutazione complessiva di conformità dell’intervento alle norme vigenti: _____________
Eventuali prescrizioni e condizioni per rilascio allaccio: _____________

Dichiaro, sotto la mia responsabilità professionale, che la presente relazione tecnica è stata redatta in conformità alle norme tecniche e legislative vigenti e corrisponde allo stato dei luoghi e ai documenti in mio possesso.

Luogo: _____________
Data: _____________

Tecnico incaricato
Nome e cognome: _____________
Titolo professionale / Qualifica: _____________
Iscritto all’Ordine/Collegio di: _____________ al n. _____________
Indirizzo professionale: _____________
Telefono: _____________
Email: _____________
Firma e timbro: _____________

13. ACCETTAZIONE DEL RICHIEDENTE (se richiesta)

Dichiaro di aver preso visione della presente relazione e di accettarne i contenuti: sì / no
Nome e cognome: _____________
Firma: _____________
Data: _____________

14. ELENCO REVISIONI DEL DOCUMENTO

Versione: _____________
Data revisione: _____________
Motivo revisione: _____________
Redatto da: _____________

FINE DELLA RELAZIONE TECNICA – Allegati come da punto 10.