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REGISTRO ATTIVITÀ DI VIGILANZA DEL PREPOSTO

Azienda: _______________
Sede/Unità Operativa: _______________
Indirizzo: _______________
Registro n.: _______________

Data: _______________ Giorno della settimana: _______________
Orario inizio: _______________ Orario fine: _______________
Turno: _______________

Preposto (nome e cognome): _______________
Matricola/ID: _______________
Funzione/Area di responsabilità: _______________
Datore di lavoro: _______________
RSPP: _______________
Medico competente: _______________

Personale presente durante il controllo (nomi e mansioni):
1) _______________ – _______________
2) _______________ – _______________
3) _______________ – _______________
4) _______________ – _______________
(Allegare elenco completo se necessario) _______________

Luogo/i del controllo (reparto, reparto macchina, cantiere, ecc.): _______________

Descrizione sintetica delle attività in corso al momento del controllo:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Verifiche effettuate (barrare e dettagliare):
– Conformità procedure operative: _______________
– Presenza e corretta utilizzazione DPI: _______________
– Segnaletica e vie di fuga: _______________
– Condizioni macchine/attrezzature: _______________
– Sistemi di protezione collettiva: _______________
– Stato efficienza impianti elettrici: _______________
– Movimentazione manuale dei carichi: _______________
– Lavori in quota/ponteggi: _______________
– Gestione sostanze pericolose: _______________
– Altro: _______________

Rischi, pericoli o non conformità riscontrati (descrizione dettagliata):
1) ____________________________________________________________________________
Localizzazione: _______________ Gravità stimata: _______________
2) ____________________________________________________________________________
Localizzazione: _______________ Gravità stimata: _______________
3) ____________________________________________________________________________
Localizzazione: _______________ Gravità stimata: _______________

Eventi/incidenti/near miss segnalati o rilevati:
– Tipo: _______________ Data/ora: _______________ Descrizione: _______________
– Testimoni: _______________ Azioni immediate: _______________

Misure immediate adottate dal preposto:
1) ____________________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________________

Azioni correttive/proposte (con indicazione del responsabile e termine):
1) Azione: _______________ Responsabile: _______________ Termine: _______________
2) Azione: _______________ Responsabile: _______________ Termine: _______________
3) Azione: _______________ Responsabile: _______________ Termine: _______________

Verifica/monitoraggio successivo previsto:
Data prevista: _______________ Modalità di verifica: _______________ Responsabile: _______________

DPI verificati (elenco e stato):
1) _______________ – Stato: _______________
2) _______________ – Stato: _______________
3) _______________ – Stato: _______________

Macchine/attrezzature controllate (identificazione e riscontro):
1) _______________ – Esito: _______________ – Note: _______________
2) _______________ – Esito: _______________ – Note: _______________
3) _______________ – Esito: _______________ – Note: _______________

Formazione/informazione accertata durante il controllo:
– Formazione specifica presente per attività svolta: Sì □ No □ Dettagli: _______________
– Addestramento pratico effettuato: Sì □ No □ Dettagli: _______________
– Consegnate istruzioni operative ai lavoratori: Sì □ No □ Dettagli: _______________

Comunicazioni effettuate a:
– Datore di lavoro: _______________ Data/ora: _______________
– RSPP: _______________ Data/ora: _______________
– Responsabile di reparto: _______________ Data/ora: _______________
– RSU/RLS: _______________ Data/ora: _______________

Documenti/Allegati allegati al registro:
– Verbale fotografico: Sì □ No □ Allegato n.: _______________
– Report tecnico: Sì □ No □ Allegato n.: _______________
– Segnalazione incidente: Sì □ No □ Allegato n.: _______________
– Altro: _______________

Valutazione complessiva del rischio residuo dopo interventi: _______________

Note aggiuntive: __________________________________________________________________
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Dichiarazione del preposto
Il sottoscritto preposto dichiara di aver svolto le attività di vigilanza sopra descritte e di aver adottato le misure indicate nel rispetto delle disposizioni del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 e successive modifiche e integrazioni.

Luogo: _______________ Data: _______________

Firma del preposto: _______________

Firma del datore di lavoro/responsabile: _______________

Firma RLS/RSU o lavoratore presente: _______________

Verifica esecuzione azioni correttive (da compilare successivamente)
Data verifica: _______________ Esito: _______________ Note: _______________
Firma verificatore: _______________

Registro tenuto da (nome e qualifica): _______________ Periodo di riferimento: _______________