Aggiornato il 20 Gennaio 2026
Scarica il fac‑simile della quietanza liberatoria per assegno in formato Word e PDF: un modello pronto da compilare e firmare per attestare l’avvenuto ricevimento di una somma pagata con assegno e dichiarare che non sussistono ulteriori pretese nei confronti del debitore. Il documento è utile per chi riceve un pagamento e vuole rilasciare una ricevuta liberatoria completa di dati anagrafici, causale e numero dell’assegno.
Indice
Fac simile quietanza liberatoria assegno Word
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Fac simile quietanza liberatoria assegno PDF
Scarica il fac‑simile in formato PDF, utile come esempio da stampare o conservare digitalmente.
Esempio quietanza liberatoria assegno
Luogo: _____________ Data: _____________
Il/La sottoscritto/a
Nome e Cognome: _____________
Codice Fiscale: _____________
Nato/a a: _____________ il: _____________
Residente in: _____________ (Via/Piazza e n.): _____________
Documento d’identità: tipo _____________ n. _____________ rilasciato da _____________ il _____________
DICHIARA
di aver ricevuto da:
Nome e/o Ragione Sociale: _____________
Codice Fiscale / Partita IVA: _____________
Sede / Residenza: _____________ (Via/Piazza e n.): _____________
la somma di Euro: € _____________ (in lettere: _____________),
a saldo e completo pagamento della seguente obbligazione/causale: _____________
mediante assegno n. _____________ emesso da _____________ (istituto bancario) in data _____________.
Per ricevuta della predetta somma, il/la sottoscritto/a rilascia la presente quietanza liberatoria con la quale attesta di aver ricevuto integralmente quanto dovuto e dichiara di non avere più nulla a pretendere, a qualsiasi titolo, nei confronti di _____________ (denominazione/ nome del debitore) relativamente alla causale sopra indicata.
Il/la sottoscritto/a rinuncia altresì espressamente a qualsiasi azione, domanda o rivendicazione connessa alla obbligazione estinta con il pagamento sopra descritto.
Firma: ___________________________
(Nome e Cognome leggibile): _____________
Eventuali note:
Timbro aziendale (se applicabile): _____________
Recapito destinatario: _____________