Aggiornato il 6 Marzo 2026
Scarica il fac-simile della nomina RLS in formato Word e PDF: un modello pronto da compilare per formalizzare la designazione del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) ai sensi del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i. Il documento è utile per adempiere agli obblighi normativi, registrare l’incarico in azienda e definire compiti, formazione e responsabilità del RLS.
Indice
Fac simile nomina RLS Word
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Fac simile nomina RLS PDF
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Esempio nomina RLS
NOMINA DEL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS)
Oggetto: Nomina RLS ai sensi del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.
Il/la sottoscritto/a Datore/Datrice di lavoro dell’impresa:
Denominazione azienda: ___________________________
Sede legale: ___________________________
Sede operativa (se diversa): ___________________________
Partita IVA / Codice Fiscale: ___________________________
Numero dipendenti: ___________________________
Rappresentante legale / Datore di lavoro: ___________________________
PEC / e-mail: ___________________________
Telefono: ___________________________
Considerato quanto previsto dalla normativa vigente in materia di salute e sicurezza sul lavoro (D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.), con la presente
NOMINA
il/la Sig./Sig.ra:
Nome e Cognome: ___________________________
Luogo e data di nascita: ___________________________
Codice Fiscale: ___________________________
Qualifica / Mansione: ___________________________
Reparto / Unità operativa: ___________________________
Sede di lavoro: ___________________________
a Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) per la/e seguente/i unità/area/e aziendale/i: ___________________________
La presente nomina ha effetto a decorrere dal: ___________________________
e resta valida fino a revoca o cessazione dell’incarico.
Compiti e funzioni del RLS:
– Collaborare con il Datore di lavoro e il Servizio di Prevenzione e Protezione su tutte le questioni relative alla salute e sicurezza sul lavoro, come previsto dall’art. 50 del D.Lgs. 81/2008.
– Partecipare alle consultazioni in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.
– Accedere ai luoghi di lavoro per verifiche e sopralluoghi secondo modalità concordate: ___________________________
– Ricevere informazioni e documentazione aziendale inerente la valutazione dei rischi e le misure di prevenzione e protezione: ___________________________
– Segnalare all’azienda e alle rappresentanze i problemi riscontrati in materia di sicurezza: ___________________________
Formazione:
Il/la nominato/a dichiara di aver ricevuto la formazione prevista dalla normativa vigente: Sì [ ] No [ ]
Data/e corso/i di formazione: ___________________________
Ente erogatore / attestato n.: ___________________________
Trattamento dei dati personali:
I dati personali forniti saranno trattati esclusivamente per gli adempimenti connessi alla nomina ai sensi della normativa vigente sulla protezione dei dati personali.
Annotazioni e note aziendali (eventuali): ___________________________
Registro delle nomine (n. / data): ___________________________
Luogo: ___________________________ Data: ___________________________
Per presa visione e accettazione:
Per il Datore di lavoro / Legale Rappresentante
Nome e Cognome: ___________________________
Firma: ___________________________
Accettazione del RLS
Dichiaro di accettare la nomina e di svolgere l’incarico in conformità a quanto previsto dalla normativa vigente.
Nome e Cognome: ___________________________
Firma: ___________________________
Data: ___________________________
Firma per ricezione documentazione (RSPP / Medico competente / RLS territoriale, se applicabile)
Nome e Cognome: ___________________________
Qualifica: ___________________________
Firma: ___________________________
Data: ___________________________