Aggiornato il 6 Marzo 2026
Scarica il fac-simile della nomina RLS aziendale in formato Word o PDF per adempiere agli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 e documentare formalmente la designazione del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza. Il modello è pronto da compilare e contiene le indicazioni essenziali su durata dell’incarico, compiti dell’RLS, obblighi del datore di lavoro e accettazione dell’incarico, utile sia per imprese di piccole dimensioni sia per realtà con più unità produttive.
Indice
Fac simile nomina RLS aziendale Word
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Fac simile nomina RLS aziendale PDF
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Esempio nomina RLS aziendale
RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS)
Ragione sociale dell’azienda: _____________
Sede legale: _____________
Unità produttiva/sede interessata: _____________
Partita IVA / Codice Fiscale: _____________
Datore di lavoro / Legale rappresentante: _____________
Qualifica del rappresentante legale: _____________
Luogo: _____________
Data: _____________
Oggetto: Nomina del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS)
Il/La sottoscritto/a, in qualità di Datore di lavoro / Legale rappresentante dell’azienda sopra indicata, ai sensi del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i.,
NOMINA
Il/La Sig./Sig.ra: _____________
Nato/a a: _____________
Il: _____________
Codice fiscale: _____________
Matricola aziendale (se applicabile): _____________
Qualifica / Mansione: _____________
Reparto / Ufficio: _____________
Sede di lavoro: _____________
Quale Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) per la/e seguente/i unità produttiva/e: _____________
Durata della nomina: dalla data _____________ fino a revoca o sino a diversa determinazione: _____________
Compiti e attribuzioni del RLS:
– Rappresentare i lavoratori per quanto concerne gli aspetti della salute e sicurezza durante il lavoro.
– Partecipare, per quanto previsto dalla normativa, alle consultazioni in materia di valutazione dei rischi e all’elaborazione, attuazione e verifica delle misure di prevenzione.
– Accedere ai luoghi di lavoro per esercitare le proprie funzioni e ottenere le informazioni e la documentazione necessarie (DVR, valutazioni specifiche, registro infortuni, report e statistiche infortuni/incidenti, piani di emergenza, ecc.).
– Essere consultato preventivamente in merito alla designazione del Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione e alla nomina del medico competente, nonché sulle procedure di informazione e formazione.
– Partecipare alle riunioni periodiche previste dalla normativa.
– Segnalare tempestivamente al Datore di lavoro e ai preposti eventuali situazioni di rischio.
Obblighi e impegni del Datore di lavoro:
– Consentire al RLS il necessario accesso ai luoghi di lavoro e alle informazioni/documents pertinenti.
– Riconoscere al RLS il tempo necessario per l’esercizio delle proprie funzioni, con modalità e orario concordati: _____________
– Garantire la partecipazione del RLS alle attività formative specifiche previste dalla normativa; formazione iniziale effettuata da: _____________ in data: _____________; ore di formazione: _____________
– Fornire eventuali mezzi e supporti necessari per lo svolgimento delle funzioni di RLS: _____________
Tutele:
– L’esercizio delle funzioni di RLS non comporta pregiudizio per la retribuzione né per l’anzianità di servizio e non può comportare discriminazioni nei confronti del nominato.
Accettazione dell’incarico
Il/La sottoscritto/a candidato/a RLS dichiara di accettare la nomina e di essere a conoscenza delle attribuzioni e delle responsabilità connesse alla funzione di Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza.
Firma del Datore di lavoro / Legale rappresentante:
____________________________
Nome e cognome: _____________
Data: _____________
Firma del Rappresentante dei Lavoratori per la Sicurezza (RLS) per accettazione:
____________________________
Nome e cognome: _____________
Data: _____________
Protocollo interno / Numero di registrazione: _____________
Firma per ricevuta e presa visione della documentazione (DVR, valutazioni, procedure aziendali):
Firma RLS: ____________________________
Data: _____________
Timbro aziendale: _____________