Aggiornato il 16 Aprile 2026
Scarica il fac-simile di esonero di responsabilità per l’utilizzo della piscina in formato Word e PDF: un modello pronto da compilare che serve a documentare il consenso all’utilizzo degli impianti natatori, la conoscenza dei rischi connessi, l’assunzione del rischio da parte dell’utente e la rinuncia a responsabilità del gestore (salvo dolo o colpa grave). Il documento è utile per strutture sportive, centri natatori e gestori che vogliono raccogliere dichiarazioni di responsabilità, autorizzazioni per minori, indicazioni sulle condizioni mediche e il consenso a ricevere soccorsi medici.
Indice
Fac simile esonero responsabilità piscina Word
Scarica il fac simile esonero responsabilità piscina in formato Word, pronto per essere compilato e adattato alle esigenze della struttura.
Fac simile esonero responsabilità piscina PDF
Scarica il fac simile esonero responsabilità piscina in formato PDF come esempio da stampare e conservare agli atti.
Esempio esonero responsabilità piscina
DICHIARAZIONE DI ESONERO DI RESPONSABILITÀ E CONSENSO PER UTILIZZO PISCINA
Il/la sottoscritto/a
Nome e Cognome: _____________
Data di nascita: _____________
Indirizzo: _____________
Telefono: _____________
Email: _____________
Documento di identità (tipo e numero): _____________
Dichiara di essere stato/a informato/a e di riconoscere quanto segue:
1. Attività e luogo
Luogo/Struttura: _____________
Indirizzo della struttura: _____________
Data/e di utilizzo: _____________
2. Dichiarazioni e riconoscimenti
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che l’uso della piscina comporta rischi intrinseci, inclusi, ma non limitati a, annegamento, scivolamenti, cadute, lesioni muscolo-scheletriche, colpi di calore, malori improvvisi e contusioni. Dichiara altresì di trovarsi in buone condizioni di salute per poter utilizzare gli impianti natatori e di non avere condizioni mediche che possano aumentare il rischio di infortuni, salvo quanto dichiarato nel presente modulo.
Condizioni mediche rilevanti (se presenti): _____________
3. Assunzione del rischio
Il/la sottoscritto/a, consapevole dei rischi sopra indicati, accetta volontariamente di utilizzare la piscina e le relative attrezzature assumendosene ogni rischio, responsabilità e conseguenza.
4. Rinuncia ed esonero di responsabilità
Con la presente, a titolo personale e, ove applicabile, a nome dei propri eredi, rappresentanti, successori e aventi causa, il/la sottoscritto/a rinuncia, solleva e manleva in via preventiva e definitiva la/il Proprietaria/o/Gestore della piscina: _____________ e i suoi dipendenti, collaboratori, istruttori, appaltatori e rappresentanti (di seguito, congiuntamente, “Gestore”) da qualsiasi responsabilità, richiesta, reclamo, causa di azione, danno, perdita o spesa (incluse spese legali) derivanti da lesioni personali, morte o danni materiali subiti direttamente o indirettamente in conseguenza dell’utilizzo della piscina, salvo il caso di dolo o colpa grave del Gestore.
5. Indennizzo
Il/la sottoscritto/a si impegna a tenere indenne e a manlevare il Gestore da qualsiasi pretesa avanzata da terzi derivante dall’attività svolta in piscina che sia connessa a condotta colposa o dolosa del sottoscritto/a.
6. Norme di comportamento e sicurezza
Il/la sottoscritto/a si impegna a rispettare sempre le regole di sicurezza della struttura, le istruzioni del personale e la segnaletica presente. In particolare: non correre lungo il bordo piscina, evitare tuffi in aree non indicate, non utilizzare dispositivi che possano arrecare pericolo ad altri, sorvegliare i minori a propria cura e custodia.
7. Minori
Nome del minore: _____________
Data di nascita del minore: _____________
Se il sottoscritto/a è genitore o tutore del minore sopra indicato, dichiara di aver ricevuto e letto il presente documento e di acconsentire all’utilizzo della piscina da parte del minore. Accetta e sottoscrive la medesima rinuncia ed esonero di responsabilità sopra descritti a beneficio del Gestore. Il/La sottoscritto/a si impegna inoltre a sorvegliare il minore in modo attento e continuo.
8. Autorizzazione a prestare eventuali soccorsi medici
In caso di emergenza, il/la sottoscritto/a autorizza il Gestore a procurare o a ottenere assistenza medica e trasporto sanitario, sostenendo che le spese relative saranno a suo carico. Il/la sottoscritto/a autorizza inoltre il personale sanitario a fornire le cure necessarie.
Persona da contattare in caso di emergenza
Nome e Cognome: _____________
Telefono: _____________
Relazione: _____________
9. Fotografia e riprese (facoltativo)
Acconsento / Non acconsento (barrare la scelta): _____________
alla ripresa fotografica e/o video durante la mia permanenza in struttura, e all’uso di tali immagini per scopi informativi e promozionali da parte del Gestore, senza compenso aggiuntivo.
10. Validità, legge applicabile e foro competente
Il presente documento ha validità dalla data della firma e costituisce completa e definitiva espressione della volontà delle parti in materia di rinuncia e manleva. Per quanto non espressamente previsto si applica la legge italiana. Per ogni controversia derivante dall’interpretazione o esecuzione del presente atto sarà competente il foro di _____________.
11. Clausola di separabilità
Qualora una o più disposizioni del presente modulo risultassero invalide, nulle o inefficaci, ciò non comporterà la nullità delle restanti disposizioni, le quali resteranno pienamente valide ed efficaci.
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato integralmente il contenuto del presente documento.
Data: _____________
Firma del dichiarante: ________________________________
(Nome e Cognome: _____________)
Se il dichiarante è minorenne, firma del genitore/tutore:
Nome e Cognome: _____________
Firma: ________________________________
Documento d’identità (tipo e numero): _____________
Firma per accettazione del Gestore (nome e qualifica):
Nome e Cognome: _____________
Qualifica: _____________
Firma: ________________________________
Data: _____________
Testimone (facoltativo)
Nome e Cognome: _____________
Firma: ________________________________
Documento di identità (tipo e numero): _____________
Data: _____________